Medizinisches BehandlungsZentrum
für Erwachsene mit Behinderungen

MZEB Berlin-Nord der GIB-Stiftung

MZEB Berlin-Nord - erstes MZEB in Berlin

ANMELDEBOGEN FÜR PATIENTEN DES MZEB BERLIN-NORD

Sehr geehrte Patienten, Angehörige und Betreuer,

um uns auf Ihren Besuch gut vorzubereiten, benötigen wir einige Informationen von Ihnen.
Diese helfen uns, Sie rascher und besser behandeln zu können.
Lassen Sie sich durch den Umfang des Fragebogens nicht abschrecken, nehmen Sie sich Zeit.
Bitte beantworten Sie alle Fragen soweit es Ihnen möglich ist.

BITTE DEN BOGEN NUR AUSFÜLLEN, WENN WIR SIE DARUM GEBETEN HABEN
UND SIE BISHER NOCH NICHT BEI UNS WAREN

Bitte senden Sie den ausgefüllten Bogen per Post, Fax oder E-Mail vor dem ersten Termin an uns zurück.

Hier können Sie den Anmeldebogen herunterladen und am Computer ausfüllen.

Am besten geht das mit dem Adobe Acrobat Reader, den Sie hier herunterladen können.

per Post:

MZEB Berlin Nord
Germanenstraße 34
13156 Berlin

per Fax oder E-Mail:

Fax: 030/22 44 526-29
E-Mail: m.may@gib-stiftung.de

bei Rückfragen:

Tel.: 030/22 44 526-10

Am einfachsten ist es für uns, wenn Sie den Bogen per E-Mail zurücksenden.
Wenn Sie uns den Bogen per Post zuschicken, ist die erste Seite so formatiert, dass Sie ihn nur in einen Fensterumschlag stecken müssen.

Sollten Sie sich nicht in der Lage fühlen, den Fragebogen auszufüllen, rufen Sie uns bitte an.
Wir werden gemeinsam eine Lösung finden.

Wenn Sie Ihre Daten mit diesem Anmeldebogen an uns senden, akzeptieren Sie die Datenschutzerklärung.

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